Hlášení škody na vozidle - poškozený

Pole označená * jsou povinná.

Informace o ohlašovateli

Jméno*

Vyplňte své jméno.

Telefon*

Vyplňte, prosím, svoje telefonní číslo.

Příjmení*

Vyplňte své příjmení.

E-mail*

Zadejte, prosím, svůj email.

Informace o škodní události

Registrační značka vozidla viníka (pojištěného vozidla)*

Vyplňte registrační značku vozu viníka (pojištěného vozidla).

Datum události*

Prosím, vyplňte datum, kdy ke škodní události došlo.

Čas*

Prosím, zadejte čas, kdy ke škodní události došlo.

Budu uplatňovat škodu na svém vozidle z havarijního pojištění*

anone Prosím, zvolte možnost.

Registrační značka poškozeného vozidla*

Registrační značka poškozeného vozidla

Model poškozeného vozidla

Neplatný vstup

Předpokládaná výše škody

Neplatný vstup

Rok výroby poškozeného vozidla*

Zadejte rok výroby.

Značka poškozeného vozidla

Neplatný vstup

Místo vzniku škody*

Prosím, zadejte adresu ulice, ve které došlo ke škodní události.

Stát*

Vyplňte stát, prosím.

Obec*

Prosím zadejte obec, ve které došlo ke škodní události.

Byla nehoda šetřena policií ČR?*

anone Zvolte jednu z možností.

Číslo jednací policie ČR

Vyplňte číslo jednací policie ČR

Popis škodní události*

Prosím, popište škodní událost.

Vznikla Vám při dopravní nehodě škoda na věcech? *

anone Zvolte možnost.

Uveďte seznam poškozených věcí a rozsah jejich poškození *

Prosím, popište škodní událost.

Došlo při dopravní nehodě ke zranění? *

anone Zvolte možnost.

Uveďte jméno zraněného a rozsah zranění nebo diagnózu

Neplatný vstup

Kde lze poškozené vozidlo prohlédnout

Uveďte místo možné prohlídky poškozeného vozidla*

Uveďte místo možné prohlídky poškozeného vozidla

Uveďte telefonický kontakt pro sjednání prohlídky*

Uveďte telefonický kontakt pro sjednání prohlídky

Rozsah škody (podrobný popis škody)*

Rozsah škody (podrobný popis škody)

Informace o řidiči pojištěného vozidla

Jméno a příjmení*

Zadejte jméno a příjmení řidiče.

Ulice a č.p.

Neplatný vstup

PSČ

Neplatný vstup

Telefon

Neplatný vstup

Rodné číslo

Neplatný vstup

Obec

Neplatný vstup

Stát

Neplatný vstup

Email

Neplatný vstup

Informace o řidiči poškozeného vozidla

Firma

Neplatný vstup

Jméno a příjmení*

Zadejte jméno pojištěného.

Ulice a čp.

Zadejte ulici bydliště/sídla poškozeného.

PSČ

Zadejte platné PSČ.

Telefon*

Prosím, vyplňte telefonní číslo.

IČO

Neplatný vstup

Rodné číslo

Invalid Input

Obec

Zadejte obec bydliště/sídla poškozeného.

Stát

Zadejte stát.

E-mail*

Zadejte emailovou adresu.

Informace o vlastníku (držiteli) poškozeného vozidla

Jméno a příjmení*

Zadejte jméno vlastníka poškozeného vozidla.

Ulice a čp.

Zadejte ulici bydliště/sídla poškozeného.

PSČ

Zadejte platné PSČ.

Telefon*

Prosím, vyplňte telefonní číslo.

Rodné číslo

Invalid Input

Obec

Zadejte obec bydliště/sídla poškozeného.

Stát

Zadejte stát.

E-mail

Zadejte emailovou adresu.

Doplňující informace

Forma likvidace

rozpočet (svépomocí)fakturanerozhodnuto Prosím, zvolte možnost.

Název a adresa servisu, kde bude vozidlo opravováno

Neplatný vstup

Soubor 1. přílohy

Neplatný vstup

Soubor 2. přílohy

Neplatný vstup

Soubor 3. přílohy

Neplatný vstup

Soubor 4. přílohy

Neplatný vstup

Soubor 5. přílohy

Neplatný vstup

Soubor 6. přílohy

Neplatný vstup

Hlášení škody na vozidle – pojištění odpovědnosti z provozu vozidla (poškozený)

Informace o ohlašovateli

Informace o škodní události

Kde lze poškozené vozidlo prohlédnout

Informace o řidiči pojištěného vozidla

Informace o řidiči poškozeného vozidla

Informace o vlastníku (držiteli) poškozeného vozidla

Doplňující informace

Adresa kanceláře

Kontaktujte nás

Mohlo by vás zajímat