Hlášení škody na zdraví – pojištění odpovědnosti z provozu vozidla (pojištěný)

 

Pole označená * jsou povinná.

 

Informace o ohlašovateli

Vyplňte své jméno.

Vyplňte, prosím, svoje telefonní číslo.

Vyplňte vaše příjmení.

Zadejte, prosím, svůj email.

 

Informace o škodní události

Prosím zadejte registrační značku pojištěného vozidla.

Prosím zadejte datum, kdy došlo ke škodní události.

Prosím, zadejte čas, kdy ke škodní události došlo.

Prosím, zadejte adresu ulice, ve které došlo ke škodní události.

Uveďte, zda byla nehoda řešena policií.

Prosím zadejte obec, ve které došlo ke škodní události.

Invalid Input

Prosím, popište škodní událost.

 

Informace o osobě zraněného

Zadejte jméno vlastníka poškozeného vozidla.

Zadejte ulici bydliště/sídla poškozeného.

Zadejte platné PSČ.

Prosím, vyplňte telefonní číslo.

Invalid Input

Zadejte obec bydliště/sídla poškozeného.

Zadejte stát.

Zadejte emailovou adresu.

 

Informace o řidiči pojištěného vozidla

Zadejte jméno pojištěného.

Zadejte ulici bydliště/sídla poškozeného.

Zadejte platné PSČ.

Prosím, vyplňte telefonní číslo.

Invalid Input

Zadejte obec bydliště/sídla poškozeného.

Zadejte stát.

Zadejte emailovou adresu.

 

Doplňující informace

Zvolte možnost.

Neplatný vstup

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Před odesláním formuláře je třeba souhlasit se zpracováním osobních údajů podle našich podmínek ochrany soukromí.

Adresa kanceláře

Škrobárenská 502/1
617 00 Brno-Trnitá
Česká republika

Kontaktujte nás

Telefon: +420 539 011 854

Email: info@contin.cz

Mohlo by vás zajímat